L'esame chimico delle urine è un insieme di esami di laboratorio che consente di analizzare le caratteristiche delle urine e permette di individuare o sospettare condizioni patologiche dei reni o delle vie urinarie e di diverse malattie sistemiche. L'esame delle urine è lo strumento diagnostico utilizzato in caso di cistite, insieme all'esame fisico, a quello microscopico, all'urinocoltura e all'antibiogramma.

L'esame delle urine può essere effettuato in ospedale o in casa attraverso le strisce reattive o stick delle urine che offrono un risultato immediato in caso di cistite acuta e il monitoraggio delle cistite cronica.

Impariamo insieme a leggere e interpretare i valori dell'esame chimico delle urine.

 

Nitriti

Con la dieta assumiamo una certa quantità di nitrati. Una parte viene eliminata con le urine. Alcuni batteri sono in grado di trasformare questi nitrati in nitriti. Questi batteri sono: Escherichia coli, Enterobacter, Citrobacter, Proteus, Klebsiella, Staphylococcus aureus, Aerobacter, Salmonella e qualche ceppo di Pseudomonas, Enterococco, Staphylococcus albus e Staphylococcus saprophyticus. In caso di infezione dovuta a questi batteri ci saranno quindi nitriti nelle urine. Tuttavia in caso di effettuazione del solo esame urine o dello stick casalingo, l'assenza di nitriti non può escludere la presenza di batteri in quanto si potrebbe trattare di batteri non in grado di produrli. Inoltre urine troppo acide o troppo alcaline o troppo ricche di acido ascorbico non permettono alla sostanza reagente di virare colore e di rilevare la reale presenza di nitriti.

L'intensità del colore non è proporzionale alla quantità di batteri presenti, tuttavia se sulla striscia appare il colore rosa uniforme è presumibile che i batteri presenti siano almeno un milione. Se il colore invece non è uniforme, la rilevazione è da considerarsi negativa.
Attenzione: i batteri hanno bisogno di stazionare nelle urine almeno 4 ore per riuscire a compiere la trasformazione nitrati/nitriti, quindi in caso di elevata frequenza minzionale il test non sarà attendibile, così come nel caso di minzione a meno di 4 ore dalla precedente.

Falsi negativi si possono avere anche in presenza di urobilinogeno ed acido ascorbico (vitamina C), o di urine ad elevato peso molecolare.
Al contrario, si potrebbero avere falsi positivi se nell'urina sono presenti pigmenti o farmaci che possono reagire positivamente con la sostanza reattiva o se le urine sono rimaste a lungo a temperatura ambiente consentendo ai batteri riprodotti di trasformare i nitrati.

 

Leucociti (esterasi leucocitarie)

Normali se inferiori a 10-30 uL (2-10 HPF), 10-25 /mmc in urine non sedimentate o 5-15/campo se sedimentate; in quantità superiori indicano infiammazione. Non è detto che l'infiammazione sia dovuta alla presenza di batteri. I leucociti pertanto non sono indice di sicura infezione.
Nel 50-60% delle urine vi è la presenza di batteri senza leucociti (batteriuria asintomatica). Si avrà quindi presenza di batteri nelle urine, ma senza infiammazione, cioè senza danno tissutale grazie alla buona risposta difensiva da parte dell'organismo.
Nel 6% le urine sono sterili, ma piene di leucociti (cistite abatterica). Nel caso di leucociti in assenza di batteri potremmo essere davanti ad una infiammazione urinaria da: sostanze irritanti, traumi meccanici, calcoli, cistite interstiziale, tubercolosi, infiammazione renale, microrganismi non rilevabili con le metodologie standard (Ureaplasma, clamidia, Gardnerella vaginalis).
Solo nel 35% circa sono presenti contemporaneamente leucociti e batteri ed in questo caso non vi è dubbio che si è davanti ad una reale cistite batterica sintomatica.

Potendo essere presenti leucociti anche a livello vaginale e prostatico, una contaminazione da parte di queste secrezioni non urinarie potrebbe dare un falso positivo, come pure un ph maggiore di 7, o un peso specifico maggiore di 1020.

 

PH

Il rene, insieme al polmone, è in grado di controllare l'equilibrio acido/basico del nostro organismo eliminando o trattenendo le sostanze acide in eccesso o in difetto (acido solforico, piruvico, lattico, citrico e corpi chetonici) sotto forma di sali di sodio, di potassio, di calcio, di ammonio. Al di sotto del 7 l'urina sarà considerata acida, al di sopra sarà alcalina (sinonimo di basico). Il rene produce urine che possono avere un ph che varia da 4,6 a 8 in base agli acidi che deve espellere. Il valore di ph considerato “normale” è lievemente acido: intorno al 6.

Il ph varia durante la giornata in quanto è influenzato da numerosi fattori. Aumenta infatti (diventando quindi più alcalino-basico) con: i pasti, assunzione di latte o formaggi (verificare tabella cibi alcalinizzanti), dieta vegetariana, assunzione di frutta come arance e limoni, digestione, assunzione di alcalinizzanti come il bicarbonato di sodio, o il potassio citrato, vomito, terapia diuretica, infezioni vescicali da batteri ureasi positivi quali il Proteus mirabilis, la klebsiella, lo pseudomonas, l'ureaplasma urealiticum, in grado di trasformare l'urea contenuta nell'urina in ammoniaca alcalina.

Diminuisce diventando più acido con: dieta ricca di proteine, sonno (durante il quale si espellono gli acidi), assunzione di alimenti come i mirtilli e cibi ricchi di vitamina C, diarrea, digiuno prolungato, insufficienza renale, enfisema polmonare, diabete mellito, assunzione di metionina (Acidif).

I calcoli di acido urico, ossalato di calcio e cistina sono favoriti dall'urina acida. Quelli di struvite, fosfato e di carbonato di calcio dall'urina alcalina.

Il mannosio ed alcuni antibiotici (neomicina, kanamicina, streptomicina) utilizzati nel trattamento delle infezioni delle vie urinarie, sono più efficaci in presenza di urine alcaline.

 

Sangue

Può indicare ematuria, emoglobinuria, mioglobinuria. In caso di strisce reattive l'ematuria fa virare il colore in maniera non uniforme, l'emoglobinuria rende la striscia uniformemente verde.

Ematuria

E' la presenza di sangue nelle urine superiore al normale. Il limite normale varia da soggetto a soggetto, ma indicativamente è compreso tra 1-5 globuli rossi per campo (equivalenti a 500-2500 in un ml). Qualcuno pone questo limite addirittura a 10 globuli rossi per campo (5000/ml). Il risultato ottenuto va sempre valutato insieme alla diluizione delle urine. Un peso specifico basso (urine diluite) con sangue al limite normale superiore potrebbe potrebbe nascondere un'ematuria importante.

Falsi positivi possono essere dati dalla presenza di leucociti e batteri (che influiscono su alcune sostanze usate per la rilevazione), dall'umidità formatasi nel contenitore dopo refrigerazione, da sforzi fisici intensi precedenti la raccolta, dalla prolungata posizione supina, dalla presenza di sangue vaginale mestruale o non, circoncisioni recenti.

Falsi negativi dalla presenza di nitriti o acido ascorbico (che inattivano alcune sostanze reattive)

Urine rosse con sangue negativo devono far pensare ad un'infezione da Serratia marcescens, o alla presenza di pigmenti ed urati, o all'assunzione di alimenti come rabarbaro, barbabietole, paprica, more, anilina (un colorante sintetico) o farmaci come i lassativi (fenoftaleina e cascara), gli analgesici, la fenazopiridina, gli antibatterici sulfamidici e nitrofurantoina, gli antiipertensivi (metildopa), ansiolitici (fenotiazine), antiepilettici (fenintoina).

Le cause dell'ematuria possono essere: prerenali (emofilia, trombocitopenia, terapie anticoagulanti, anemia, patologie della coagulazione), renali ( glomerulonefriti acute e croniche, tumori, malformazioni, pielonefrite, calcoli, traumi), postrenali (infezioni delle vie urinarie e respiratorie, esposizione professionale a solventi chimici, tumori vescicali, calcoli vescicali o uretrali, cateterismi, polipi, condilomi uretrali, stenosi uretrale, ipertrofia prostatica, cistite da ciclofosfamide o da radiazioni).

L'ematuria può essere microscopica (microematuria) se non si vede ad occhio nudo e macroscopica (macroematuria) se è invece visibile. La macroematuria può avere un colore che varia dal rosa tipo carne lavata, al rosso, al marrone tipo marsala, può contenere coaguli tondi o filiformi. Se i coaguli sono grossi il sangue proviene dalla vescica, se filiformi dalle alte vie urinarie. Nell'uomo l'urina viene raccolta in 3 contenitori diversi per valutarne la provenienza: il primo getto in un bicchiere, quello intermedio in un altro e il terzo dopo massaggio prostatico. Se il sangue è solo nel primo il problema ha provenienza uretrale, se è solo nel terzo ha provenienza prostatica, se è presente in tutti e 3 i contenitori proviene dalle alte vie urinarie o dalla vescica.

Un'ematuria transitoria (micro o macro) non è in genere indice di una patologia grave. Solo se continua (3 esami urine consecutivi positivi al sangue) merita approfondimenti diagnostici.

L'eccesso di acido acorbico nelle urine (troppa vitamina C) può dare falsi positivi.

 

Emoglobinuria

L'emoglobina è la molecola responsabile del trasporto dell'ossigeno in circolo. Ogni globulo rosso contiene svariati milioni di queste molecole. Normalmente non sono presenti nelle urine. Ci arrivano solo in caso di rottura (lisi) del globulo rosso con conseguente fuoriuscita di emoglobina, che verrà eliminata dall'organismo attraverso le urine, che diventano scure. La differenza tra ematuria ed emoglobinuria è che nella prima le urine contengono globuli rossi interi, nella seconda solo l'emoglobina dei globuli rossi.

Può essere provocata da malattie infettive, intossicazioni, favismo, emoglobinuria parossistica notturna, calcoli e cisti urinarie, disidratazione, infarto renale, trasfusioni di sangue di gruppo incompatibile, ustioni estese, anemia emolitica, malaria, setticemia, o semplicemente da una corsa intensa (che provoca traumi che rompono i globuli rossi facendone fuoriuscire l'emoglobina)
Mioglobinuria. La mioglobina è una proteina muscolare che trasporta in esso l'ossigeno. Dopo uno sforzo intenso la mioglobina viene espulsa attraverso le urine sotto forma di pigmento rosso. E' tipica infatti di militari, marciatori, maratoneti, e sportivi sottoposti ad esercizi anaerobi, sebbene subentri anche nei tossicodipendenti, negli alcolisti, nelle persone che hanno subito percosse, nei post operati ai vasi sanguigni, in caso di gravi infiammazioni muscolari o infezioni virali o batteriche (influenza A e B, Herpes, Epstein Barr, Coxsackie, Clostridium), sindromi da schiacciamento, infarto cardiaco, crisi epilettiche, folgorazioni con corrente elettrica, crampi muscolari, punture di vespe, intossicazione da monossido di carbonio, assunzione di barbiturici, anfetamine, narcotici, eroina ed oppio . E' di solito preceduta da dolore, gonfiore e debolezza muscolare ed è accentuata dal caldo. Sparisce in genere dopo 3-5 giorni. I reagenti di laboratorio non riescono a distinguere la mioglobina dall'emoglobina. La mioglobina è altamente tossica per i reni.

 

Proteine

Il rene normalmente trattiene le proteine più grosse ed importanti per l'organismo, lasciando passare solo quelle più piccole: proteine dei gruppi sanguigni, albumina, globuline, proteoglicani, enzimi, ormoni. Nelle urine, oltre alle proteine del sangue, arrivano altre proteine direttamente dal tessuto renale e dalle vie urinarie inferiori: proteina di Tamm-Horsfall, anticorpi, enzimi, ecc. Nel momento in cui viene danneggiato, il rene perde la sua capacità di filtro, lasciando che le proteine abbandonino il circolo sanguigno e si riversino in vescica. Pertanto se ad ulteriori accertamenti le proteine rilevate saranno quelle del circolo sanguigno è probabile che ci sia un danno renale, se sono quelle delle vie urinarie inferiori, il rene non è presumibilmente coinvolto.

La valutazione delle proteine urinarie è più affidabile se effettuata su un campione di urine raccolte e conservate nello stesso contenitore nell'arco di una giornata intera. Saranno normali se non superano i 20 mg per ogni decilitro di urina. Fino a 30 mg viene considerata una presenza in tracce. Da 30 ad oltre i 2000 viene considerata positiva e segnalata con una serie di + (+ 30mg, ++100mg, +++300mg, ++++2000mg o più).

L'analisi rileva solo la presenza di almeno 30mg di un tipo di proteine: l'albumina. Non riesce a rilevare pertanto, ne' le proteine più piccole, ne' quantità minori di proteine. Pertanto se in una settimana dovessero comparire 30mg su 3 campioni diversi (con peso specifico minore di 1015, o 100mg su 3 campioni con peso specifico maggiore di 1015, è consigliato approfondire l'analisi delle proteine. Per la ricerca delle proteine totali bisognerà fare esami più specifici e solo attraverso questi sarà possibile valutare il tipo di proteina presente nell'urina, la sua origine e la gravità dell'eventuale danno.

Al di sotto dei 200mg viene definita microalbuminuria, al di sopra dei 200 macroalbuminuria, se supera i 2000 proteinuria conclamata.
Falsi positivi possono essere dati da: ph molto alcalino (superiore a 8), assunzione di penicilline, aspirina, ipoglicemizzanti, presenza di sangue, pus e batteri nelle urine, contaminazione urinaria da antisettici e detergenti che contengono sali di ammonio quaternario o clorexidina, presenza di cellule nel sedimento, esercizio fisico intenso.

Falsi negativi in caso di: forte diluizione delle urine, elevata acidità, alte concentrazioni di sali, presenza di proteine diverse dall'albumina (che non vengono rilevate coi metodi tradizionali) o di proteine piccole e non rilevabili.

Un aumento persistente dell'albumina si ha in condizioni patologiche come l'infiammazione e l'insufficienza renale, l'anemia, l'avvelenamento da arsenico, bismuto e mercurio, la gotta, la gravidanza, il mieloma, l'ipertensione, lo scompenso cardiaco. Un aumento transitorio delle proteine è invece tipico delle patologie non renali quali: la febbre, lo scompenso cardiaco, l'esposizione al freddo o al caldo eccessivi, stress, attività fisica intensa. Un aumento delle proteine più piccole può essere dovuto a patologie in cui c'è un aumento di esse nel sangue (quindi senza danno renale: infarto cardiaco, leucemia, mieloma, mioglobinuria, emoglobinuria, pancreatite. Neoplasie, calcoli e infezioni delle basse vie urinarie possono aumentare le proteine a causa della distruzione dei tessuti e dell'immissione di sangue non renale nelle urine.

La presenza di proteine nelle urine non solo rappresentano un sintomo, ma anche la causa del successivo danno renale in quanto tossiche per questo organo.

 

Acido ascorbico

Indica semplicemente quanta vitamina C è presente nelle urine. Non è quindi un dato patologico, ma viene rilevato perché una sua presenza eccessiva potrebbe alterare alcuni parametri come il ph (rendendolo più acido), il glucosio (falsi negativi), il sangue (falsi positivi), i nitriti (falsi negativi).

L'acido ascorbico aumenta nelle urine se si assumono integratori a base di vitamina C o alimenti ricchi di questa vitamina (limoni, arance, broccoletti, ecc.)

 

Bilirubina

E' un pigmento giallo-rosso presente nella bile (la secrezione del fegato), prodotto in seguito alla normale distruzione dei globuli rossi del sangue. Una parte di questo pigmento dal fegato passa all'intestino, dove la flora batterica lo trasforma in urobilinogeno (per la precisione stercobilina responsabile del tipico colore marrone delle feci) ed in questa forma viene eliminato; un'altra parte minima passa invece ai reni nella sua forma originaria. Il valore normale di bilirubina nelle urine è di 0,02mg/dl. Aumenta in caso di danno epatico (epatite, chiusura dei dotti biliari, calcoli, cirrosi, sostanze e farmaci tossici per il fegato come arsenico, piombo e fosforo), anemia, tumore del pancreas, febbre gialla, freddo intenso, talassemia. In questi casi aumenta la produzione di bilirubina, che non riesce a passare tutta nelle feci e viene eliminata in dosi maggiori anche con le urine, che assumeranno un colore simile al marsala e con schiuma gialla se agitate nel contenitore.

Falsi negativi. La bilirubina si altera con l'esposizione alla luce e all'aria, quindi potrebbe non risultare in campioni di urina lasciati a lungo fuori dal contenitore. Acido urico, acido ascorbico e nitriti possono nascondere la presenza di bilirubina.

Falsi positivi si possono avere in caso di ristagno di feci e quindi di stercobilina in eccesso ritornata in circolo.

 

Urobilinogeno

La bilirubina viene trasformata in urobilinogeno nell'intestino. Il 50% di questo urobilinogeno viene riassorbito dalle pareti intestinali, rimesso in circolo per poi ritornare al fegato e poi ancora all'intestino. In questo percorso una piccola parte fisiologica di urobilinogeno viene secreta anche dal rene ritrovandosi nelle urine (0,5-2,5 mg per dl).

L'urobilinogeno aumenta in caso di anemia, malaria, epatite, cirrosi, tumori ed intossicazioni epatiche, insufficienza cardiaca. In questi casi le urine appaiono gialle-marroni, ma non presentano schiuma dopo agitazione del contenitore. Diminuisce in caso di calcoli della colecisti, infezioni gravi, tumori, terapie antibiotiche protratte per eliminazione della flora batterica.

I nitriti nelle urine possono dare falsi negativi. Alcuni farmaci possono dare falsi positivi (fenazopiridina, Azo-Gantrinsin, carbapenem). La maggiore produzione di urobilinogeno avviene dopo i pasti.

 

Glucosio

E' uno zucchero normalmente presente nelle urine. Quando supera la quantità normale (30 mg per decilitro) viene rilevato dall'analisi. Questa presenza superiore alla norma si chiama glicosuria. Di solito è in rapporto alla presenza di glucosio nel sangue (glicemia): maggiore è la glicemia e maggiore sarà la glicosuria. Il glucosio aumenta in caso di diabete mellito, acromegalia, Cushing, ipertiroidismo, feocromocitoma, patologie del pancreas, tumori ed emorrragie cerebrali, fibrosi cistica, asfissia, ustioni estese, insufficienza epatica, infarto cardiaco, infezioni, fratture, intossicazione da piombo, deficit di riassorbimento renale, assunzione di contraccettivi orali, cortisone e diuretici. Ma può aumentare fisiologicamente in caso di pasti molto abbondanti, stress motivi, gravidanza.

Attenzione: falsi negativi possono essere dati dalla presenza nelle urine di chetoni, acido ascorbico, salicilati, L dopa, elevati Pesi specifici. Falsi positivi sono causati da sostanze ossidanti usate per la pulizia dei contenitori della raccolta come candeggina ed acqua ossigenata.

 

Chetoni

Normalmente presenti nelle urine, vengono indicati solo se superano le normali quantità. I chetoni sono: acido acetoacetico, acetone e acido beta idrossibutirrico. I chetoni sono il prodotto di scarto dell'utilizzo in eccesso di grassi da parte dell'organismo come fonte energetica. Ciò avviene quando vengono a mancare zuccheri e carboidrati, fonte energetica primaria. In loro assenza l'organismo comincia a “bruciare” le riserve di grasso producendo i chetoni. Essendo acidi, i chetoni abbasseranno il ph sia del sangue che delle urine creando una condizione di acidosi metabolica. Pertanto i chetoni si accompagneranno sempre ad un ph molto basso.

L'aumento di chetoni può essere dovuto a diabete, vomito e diarrea (soprattutto nei bambini), febbre, gravidanza, digiuno prolungato, freddo, esercizio fisico intenso, stress, diete con ridotto apporto di carboidrati e zuccheri, assunzione massiccia di alcool, epatite.

Attenzione ai falsi negativi dati dall'evaporazione di questi acidi molto volatili se l'urina resta esposta a lungo all'aria, dalle infezioni batteriche urinarie (i batteri consumano i chetoni dando urine alcaline quando in realtà arrivano molto acide in vescica), dalla presenza di acidosi lattica (dovuta a diabete, insufficienza renale, malattie del fegato, infezioni, alcool, malattie metaboliche), che non permette di rilevare tutti i chetoni. Inoltre la chetonuria può nascondere il glucosio nelle urine.

 

Peso specifico

Il peso specifico (PS) indica la concentrazione o diluizione delle urine, cioè il rapporto che c'è tra il suo volume ed il suo peso. Più l'urina è pesante e più vuol dire che contiene elementi eliminati dal rene (che sono più pesanti dell'acqua). Meno sostanze ci sono e più l'urina è diluita, leggera e simile all'acqua. Il peso specifico varia durante la giornata da 1.003 a 1.030 (normostenuria) in base ai liquidi assunti, ai pasti, all'attività fisica, al riposo. Al mattino le urine hanno sempre un peso maggiore rispetto al resto della giornata. Il peso specifico aumenta (ovvero le urine sono più concentrate) in caso di: scarsa introduzione di liquidi, abbondante sudorazione, febbre, vomito, diarrea, disidratazione, diabete mellito, insufficienza cardiaca, disfunzioni della secrezione dell'ormone antidiuretico, proteinuria, patologie del surrene, diabete, infezione renale, ostruzione delle vie urinarie, assunzione di diuretici (in questi ultimi casi il PS supera i 1029 e si ha una situazione di iperstenuria). Diminuisce al di sotto dei 1003 (ovvero le urine risultano diluite dando luogo ad ipostenuria) in caso di: introduzione massiccia di liquidi, diabete insipido, flebo endovena, temperatura corporea molto bassa, scarsa capacità renale di concentrare le urine, sofferenza renale. Un PS fisso a 1010 senza alterazioni nel corso della giornata è sintomo di un grave danno renale.

Attenzione: l'acidità tende a dare un PS falsamente alto, l'alcalinità fa l'opposto non consentendo così di avere una reale indicazione della concentrazione urinaria. Quindi se scopri di avere un peso specifico molto basso, prima di preoccuparti prova a controllare anche il ph: se è molto alcalino probabilmente il tuo reale PS è più alto rispetto a quello indicato. Lo stesso se hai un PS molto alto con ph molto acido. Anche le proteine tendono ad aumentare falsamente il PS.

Articoli correlati