Endometriosi vescicale: il caso di Giulia

Scritto dal Dr Massimo Felice Nisticò

"L’Endometriosi è la presenza di endometrio e stroma di endometrio al di fuori della cavità uterina in altre zone del corpo femminile, normalmente nella pelvi.
Questa malattia può colpire le donne dalla prima mestruazione ed eccezionalmente anche prima del primo ciclo mestruale nell’infanzia, normalmente dal tempo del suo primo periodo alla menopausa, anche se dopo i 40 anni la crescita del tessuto endometriale presente fuori dalla cavità uterina sembra più lenta.
La malattia si sviluppa indipendentemente dal fatto di aver avuto o meno gravidanze anche se dopo le gravidanze, qualora presente già prima della gravidanza, sembra avere una crescita più accelerata.
La sua presenza è indipendente dalla razza e dallo status socio-economico. L’Endometriosi può qualche volta persistere dopo la menopausa o a seguito di ormoni presi per i sintomi in menopausa può far continuare l’endometriosi.”
(dalla definizione di ENDOMETRIOSI riportata sul sito ufficiale del Centro Italiano dell’Endometriosi)

endomet È in quest’ottica che si colloca il caso clinico di una giovane donna, trentenne, nullipara, con “disturbi all’area pelvica” non meglio precisati. La paziente – che per ovvia opportunità chiameremo con un nome di fantasia “Giulia” - si presenta al mio studio accompagnata dalla madre; è avvilita, anche se si è attrezzata con il miglior sorriso per lei possibile, e con semplici parole mi confida che vorrebbe avere un consulto specialistico dopo aver girato per più ambulatori senza essere riuscita a “risolvere una volta per tutte queste cistiti che ritornano quasi ad intervalli regolari e a volte sono anche di tipo emorragico”.

All’esame clinico Giulia non manifesta particolari segni patologici di rilievo, eccetto una spiccata dolenzia alla palpazione della zona pelvica (l’area di pancia al di sotto dell’ombelico). Indagando nella sulla sua storia patologica viene fuori solo un particolare stato di malessere in prossimità del ciclo mestruale, peraltro abbastanza regolare, che si protrae anche dopo l’inizio delle mestruazioni.

Circa un anno fa le è stata diagnosticata una cisti ovarica (all’annesso di sinistra) che in seguito le è stata asportata per via laparoscopica e che si è dimostrata istologicamente una “cisti semplice, benigna”.

Durante l’esame obiettivo di Giulia, dopo averla osservata nella deambulazione, nel controllo della muscolatura pelvi-perineale, e all’esplorazione dell’area genitale e perineale, viene fuori una spiccata dolenzia nella zona vaginale profonda a sinistra (fornice posteriore sinistro) che, tuttavia, con la manovra bimanuale si accentua alla delicata pressione sulla vescica. Giulia riferisce che questo “disturbo” le capita anche durante i rapporti col partner che, da un paio di mesi, si sono diradati moltissimo. Mi accerto che non ci siano particolari trigger-point all’ispezione delle superfici vaginali, nelle regioni del pudendo, e che non si possano evocare dolori o deficit legati a patologie coccigee.

Tuttavia, non è spiegabile il quadro clinico così doloroso in un contesto di totale “normalità” clinica. Perciò decido si eseguire un’ecografia dell’addome e della pelvi e, osservando una vescica poco piena si intravede una piccola alterazione sul pavimento vescicale. Per questo motivo, e per gli episodi di riferita “cistite emorragica”, spiego a Giulia della necessità di sottoporla ad un esame endoscopico vescicale: una cistoscopia. La Paziente comprende appieno le motivazioni dell’esame invasivo e accetta la procedura.
Alla Cistoscopia si può constatare una normalissima mucosa vescicale (senza, quindi, le alterazioni caratteristiche della cistite interstiziale o della cistite emorragica) ma, in prossimità dello sbocco ureterale sinistro si evidenzia una formazione vegetante, con aspetto bolloso, senza le caratteristiche di un tumore vescicale (quello che in gergo non-medico è detto “papilloma” o, talvolta, “polipo” vescicale).

Giulia segue dal monitor la cistoscopia e le spiego man mano quello che stiamo osservando; le dico di voler fare delle biopsie perché il quadro cistoscopico è fortemente sospetto. Dopo due settimane abbiamo la risposta: “Neoformazione uroteliale iperplastica di tipo Papilloma Invertito della Vescica”.

Giulia e la sua famiglia sono informati della benignità della formazione ma anche della necessità di procedere all’asportazione di tutta la neoformazione e di parte dell’area di mucosa vescicale periferica.
Fissiamo la data dell’intervento endoscopico tenendo conto che è imminente il prossimo ciclo; tuttavia, circa 36 ore prima del ciclo Giulia riferisce un nuovo episodio di “ematuria macroscopica” (vede le urine rosse, come una cistite emorragica!). La tranquillizzo e le prescrivo un blando disinfettante (non antibiotico!) e del mannosio. Puntuale, arriva il ciclo con il corteo di sintomi orami ben noti alla paziente.

Si arriva all’intervento e si asporta tutta la neoformazione e parte della mucosa periferica. L’intervento è riuscito e il decorso post-operatorio è regolare e senza problemi. Due giorni dopo Giulia è dimessa e senza disturbi particolari. Si devono attendere ancora quattro settimane per la risposta istologica definitiva e, durante questo periodo, si comincia a prefigurare un percorso di controlli endoscopici e di terapia endovescicale.

Al ciclo mestruale successivo non si verifica ematuria (come tutti immaginavamo), ma permangono i disturbi “soliti” che, in prima battuta, ho ritenuto fossero legati allo stress operatorio. Mi sbagliavo! L’esame istologico definitivo ha dato esito positivo per Endometriosi Vescicale con note di “iperplasia reattiva dell’urotelio alla periferia della lesione”. Significava che le tracce di “papilloma invertito” che erano state descritte alla biopsia erano da attribuire all’esiguità del campione bioptico che conteneva tessuto periferico ben leggibile (“papillomatosi”) e solo parte della lesione vegetante che non ha permesso una chiara diagnosi di tessuto endometriale o stroma endometriale.

Giulia è stata indirizzata all’unità operativa di Ginecologia ed è seguita dai colleghi che si occupano di endometriosi. Sta bene ed è un po’ più serena per aver trovato “la causa del suo malessere”. Sa che sarà seguita sia dal punto di vista urologico che da quello ginecologico; nei nostri colloqui ha cominciato ad acquisire la consapevolezza che questa patologia presenta quadri diversi per ciascuna donna, con periodi di maggiore disagio alternati a periodi di quiescenza. Ma Giulia sa anche che in questo percorso non è sola: lo sa perché lo ha già sperimentato e, da qualche settimana, se ne è resa conto attraverso i vari forum che quotidianamente ha preso a frequentare… con atteggiamenti volti al positivo.

Approfondimento: Endometriosi - cause, sintomi, diagnosi e terapie.