VESTIBOLITE VULVARE E VULVODINIA

 

 

Per riuscire a capire bene questa patologia è necessario avere un'idea chiara dell'anatomia genitale femminile. Distinguiamo innanzitutto la vulva dalla vagina. La vagina è l'organo che collega l'apparato genitale esterno con l'utero e parte dall'imene per arrivare all'utero; è quindi un organo completamente interno al nostro corpo. La vulva è la parte genitale esterna, che comprende grandi e piccole labbra, clitoride, orifizio uretrale, imene. Il vestibolo è il rivestimento della zona vulvare compresa tra le piccole labbra, cioè tutto quel tessuto rossastro e più delicato racchiuso dalle grandi labbra e che resta al di fuori della vagina.

 

Letteralmente il termine vestibolite vulvare indica l'infiammazione di questo tessuto rossastro esterno con conseguente dolore. Può essere localizzata e quindi coinvolgere solo il clitoride (clitoridodinia), l'ingresso vaginale, l'orifizio uretrale (uretrodinia), oppure generalizzata con dolore esteso a tutto il vestibolo vulvare.

 

 

La vestibolite vulvare (VV) è caratterizzata da 3 sintomi principali:

  • dispareunia (dolore ai rapporti sessuali) soprattutto all'inizio della penetrazione

  • tender points: punti circoscritti di dolore nel punto in cui si effettua la pressione

  • eritema vestibolare/vaginale (rossore con sensazione di “taglietti”)

Gli altri sintomi variabili in base al grado di vestibolite sono: vulvari (dolore al tatto, prurito, secchezza, bruciore, gonfiore, fastidio nell'indossare vestiti attillati o sintetici), urinari (urgenza minzionale, dolore uretrale, che peggiorano col rapporto sessuale), vaginali (secchezza vaginale, scarsa eccitazione, dolore alla visita ginecologica,fastidio all'inserimento di assorbenti interni). La donna affetta da VV sente dolore/bruciore/fastidio vulvare quando indossa pantaloni attillati, perizoma, indumenti sintetici, quando va in bicicletta, quando usa detergenti intimi, quando utilizza creme antimicotiche o antibiotiche, quando accavalla le gambe, quando sta seduta per molto tempo. L'urina acida o ricca di ossalati irrita l'uretra e la parte di vulva che questo liquido bagna.

 

 

Le cause di VV possono essere infettive (candida, e. coli, herpes virus, clamidia, ureaplasma, hpv, gardnerella), meccaniche (da dispareunia, per esempio), chirurgiche (laser, diatermocoagulazione, episiotomie, cicatrici da chirurgica vulvo-vaginale, radioterapia), chimiche (detergenti irritanti, urine infette piene di tossine batteriche, creme e pomate locali, cibi contenenti sostanze irritanti, incontinenza ed enuresi che causano un continuo contatto del vestibolo con l'urina), ormonali (calo di estrogeni premestruale o menopausale), neurogeni (stress, alterazioni neurologiche), muscolari (ipertono del muscolo pubo-coccigeo da cistiti, vaginiti o patologie dolorose anali), traumatiche (cadute, urti violenti). Ma fondamentalmente la causa primaria è una risposta esagerata agli stimoli infiammatori su base genetica.

 

 

In che modo la cistite cronica porta a vestibolite vulvare? In che modo la vestibolite vulvare porta a cistite?

 

I continui antibiotici provocano disbiosi intestinale e vaginale e di conseguenza continue infezioni genitali soprattutto da candida ed escherichia coli. Il vestibolo vaginale infiammato attiva i mastociti, che come abbiamo più volte visto, liberano sostanze che aumentano il dolore e l'infiammazione stessa provocando gonfiore, dolore ed irritazione. Infiammazione e dolore provocano automaticamente la contrazione della muscolatura pubo-coccigea, già contratta a causa delle cistiti. Tale contrazione diventerà sempre più persistente fino a trasformarsi in contrattura (costante e difficile da sciogliere), che restringerà l'ingresso vaginale aumentando l'attrito durante il coito e rendendola più soggetta a piccole ulcere ed abrasioni. Lo scarso desiderio e la scarsa lubrificazione per la paura anticipatoria del dolore aumentano ulteriormente l'attrito durante il rapporto.

 

 

Nella VV è' frequente la sovrapposizione di infezioni vulvari, vaginali ed uretrali. Il vestibolo sempre più infiammato perde la capacità di difendersi ed anche una banale carica batterica o micotica è in grado di sviluppare infezione. Pertanto la candidosi e altre infezioni vulvari, oltre che una causa, rappresentano una conseguenza della VV. L'accanimento contro i microrganismi patogeni senza risolvere la VV non solo è inutile, ma porta ad un peggioramento stesso della patologia a causa dell'effetto irritante di antibiotici ed antimicotici locali ed all'effetto immunodepressivo e disbiotico di quelli sistemici. Se non si cura l'infiammazione vestibolare, l'infezione da candida o da e. coli torneranno sempre e queste a loro volta rappresenteranno la base per nuove infezioni vescicali. La maggioranza delle donne affette da vulvodinia hanno una storia di cistiti e vaginiti ricorrenti precedente. La VV è infatti spesso associata a patologie quali: cistite ricorrente, cistite interstiziale, fibromialgia, dolori lombari.

 

 

L'infiammazione e la contrazione si possono estendere fino all'orifizio uretrale, che a sua volta sarà più debole verso gli attacchi batterici e responsabile di ristagno urinario. A questo punto il rischio di sviluppare cistite aumenta ulteriormente. Ed ecco l'instaurarsi del classico circolo vizioso, che se non viene interrotto porta a cronicizzazione ed al peggioramento costante della sintomatologia di tutti gli organi coinvolti.

 

La sintomatologia tende ad aumentare nel periodo premestruale e a diminuire durante la notte.

 

 

La VV è molto frequente: il 12/15% delle donne ne soffre, ma nonostante la sua frequenza sono ancora pochi i medici che la conoscono. Ciò porta la donna a sentirsi non capita ed a sottoporsi ad innumerevoli visite prima di arrivare ad una diagnosi. Il protrarsi della sintomatologia non curata peggiora il quadro sintomatologico, diventando cronico e rendendo la guarigione più difficile e la terapia più lunga e complessa.

 

 

La cronicizzazione della sintomatologia trasforma la vestibolite vulvare in vulvodinia, ovvero in dolore vulvare senza necessaria presenza di infiammazione. Anche la vulvodinia può essere localizzata (sindrome vulvo-vestibolare o vestibolodinia) o generalizzata (vulvodinia propriamente detta), Nella vulvodinia (localizzata o diffusa) il dolore è presente nonostante l'assenza di infiammazione o di alterazioni evidenti. Ciò avviene perchè, come abbiamo visto nel capitolo relativo al dolore cronico, le infiammazioni continue portano allo sviluppo di nuove terminazioni nervose responsabili del dolore, a nuove connessioni nervose responsabili dell'aumento della percezione dolorifica, ad una contrattura del pavimento pelvico che rende i tessuti pelvici più sofferenti ed il nervo pudendo sempre più infiammato (è il nervo che gestisce gli stimoli degli organi pelvici), alla depressione, che abbassa la soglia del dolore. Per tutti questi motivi il dolore diventa indipendente dalle cause scatenanti (infettive, infiammatorie o meccaniche), si autoalimenta, è costante, ma ad un certo punto inspiegabilmente sparisce per poi riaffiorare improvvisamente . Si trasforma in dolore cronico neuropatico, cioè in dolore che ha origine non nell'organo dolorante, ma nelle vie nervose che lo innervano. In poche parole: la vulva sta bene e sembra perfetta, ma ciò che è malato è il sistema nervoso che trasporta le informazioni del dolore. Per fare un esempio è ciò che succede negli arti fantasma: il paziente sente un gran dolore all'arto amputato, sebbene questo non esista più e spesso deve ricorrere agli antidolorifici. Questo è ciò che avviene anche nella vulvodinia: il dolore è presente anche senza un rapporto sessuale scatenante, anche senza un'infezione da candida. Il sistema nervoso responsabile della trasmissione del dolore, insomma, è in tilt e non riesce più a gestire correttamente le informazioni che riceve, così trasforma tutti i segnali tattili, termici, acidi, ecc in sensazioni dolorifiche, sebbene normalmente non lo siano (allodinia). A causa delle nuove connessioni nervose che si formano, il dolore viene irradiato a zone diverse da quelle che l'hanno originato (trigger points), per cui il dolore si estende all'utero, alla vescica, all'ano, alle gambe. Si è visto che nelle donne affette da vulvodinia il nervo pudendo presenta fibre nervose aumentate sia di numero, che di dimensione.

 

 

Per queste ragioni spesso la vulvodinia dà gli stessi sintomi di una cistite ed è facile confondere le due patologie, tant'è che spesso al primo segnale di quella che crediamo sia cistite prendiamo subito l'antibiotico, ma i sintomi non scompaiono del tutto e poi scopriamo che l'urinocoltura che abbiamo fatto era negativa! La vulvodinia può anche essere una delle cause della cistite da luna di miele (o cistite senza cistite), la cistite cioè non legata alla presenza di batteri, ma dovuta al trauma meccanico durante il rapporto sessuale, che va ad aggravare ulteriormente l'infiammazione del nervo pudendo irradiando il dolore agli altri organi che controlla: uretra, vescica, vagina, ano.

 

La vulvodinia è molto invalidante e rende difficile la vita quotidiana.

 

I medici che conoscono la vulvodinia sono pochi ed il fatto che sia una malattia caratterizzata dal dolore, che il dolore sia invisibile e che non abbia nulla di clinicamente osservabile e diagnosticabile, porta il medico poco aggiornato in questo campo, a ritenere il problema psicosomatico, nella testa della paziente, costringe la donna a continue estenuanti visite in cerca di una soluzione al suo dolore ed a ritardare la corretta diagnosi, complicando sempre più la guarigione. Certo: l'aspetto depressivo peggiora il quadro clinico, ma è la patologia in sé che sviluppa tale quadro psicologico. La donna con Vulvodinia in media impiega 4 anni e 8 mesi (!!) per arrivare alla diagnosi corretta. 4 anni di dolore, di visite invasive della propria intimità ed inconcludenti, 4 anni di mistero sulle cause del dolore, di terrore del rapporto sessuale con conseguente distacco dal partner, di incomprensione da parte dei medici e di senso di abbandono. Come potrebbe questa donna non sviluppare un quadro clinico depressivo? Il dolore non è nella testa della donna. Il dolore raggiunge la testa della donna! Ma parte da un danno fisico reale e dimostrabile!

 

 

La diagnosi di vestibolite o di vulvodinia viene effettuata principalmente escludendo che la sintomatologia possa dipendere da cause infettive,anatomiche, ecc . Escluso ciò si effettua lo swab test: con una specie di cotton fiock viene toccata la vulva in vari punti per vedere se il semplice tocco leggero viene percepito come doloroso. Se non ci sono cause apparenti, il dolore dura da più di 3 mesi e lo swab test è positivo, viene posta diagnosi di vulvodinia o vestibolite in base al tipo di dolore riferito.

 

 

Varie e soggettive sono le terapie dellaVV e della VD. Ciò che per una donna è efficace può essere addirittura peggiorativa per un'altra. Quindi prima di arrivare a scoprire quali siano le terapie più efficaci, potrebbe passare anche molto tempo e molti tentativi. La guarigione è più che possibile, ma è molto lenta (almeno 6 mesi di terapia e procede con momenti di miglioramento alternati a periodi di regressione. La terapia appropriata dovrebbe essere impostata coinvolgendo più figure professionali: ginecologo, urologo, neurologo, fisioterapista, dietologo, sessuologo Queste le terapie possibili.

 

  • Anestetici locali: tamponano il dolore vestibolare

  • Antiepilettici e antidepressivi: regolano i neurotrasmettitori responsabili della trasmissione dei messaggi da un nervo all'altro.

  • Aliamidi: palmitoiletanolamide (PEA), adelmidrol, bloccano l'attività dei mastociti ricucendo infiammazione e dolore (Normast, Pelvilen, Saginil)

  • Quercitina: riduce l'attività dei mastociti.

  • TENS (elettrostimolazione): toglie dolore attraverso l'applicazione cutanea di correnti elettriche a basso voltaggio.

  • Riabilitazione pavimento pelvico: il rilassamento di questa muscolatura migliorerà le condizioni del tessuto vulvare, vaginale e diminuirà l'infiammazione del nervo pudendo. Può essere fatto con automassaggio, fisiochinesiterapia, biofeedback, manipolazioni, stretching, esercizi di Kegel, tossina botulinica.

  • Infiltrazioni vestibolari: vengono iniettati sotto il primo strato della mucosa vestibolare (ricco di terminazioni nervose) cortisone ed anestetici per ridurre infiammazione e dolore.

  • Neuromodulazione sacrale: diminuisce il dolore agendo a livello del nervo pudendo.

  • Terapie psicologiche: per riappropriarsi della propria sfera sessuale, sociale ed emotiva, che la patologia ha compromesso.

  • Dieta: l'efficacia terapeutica dell'alimentazione è soggettiva e non sempre lo stesso alimento peggiora la sintomatologia in tutte le donne affette da VV o da vulvodinia. Ognuna deve provare e valutare quali sono quelli più irritanti (se ce ne sono). Bere molto dopo aver mangiato alimenti irritanti aiuta a diluire la loro concentrazione e ad eliminarli prima dalla vescica. Nessuna donna affetta da queste patologie è mai guarita per merito dell'alimentazione, ne' si è mai ammalata a causa di essa. In generale gli ossalati contenuti negli alimenti, a livello urinario provocano cristalli irritanti per le mucose vescicali, uretrali e vulvari. I cibi più ricchi di ossalati sono: mirtilli, fragole, spinaci, melanzane, fagioli, patate dolci, sedano, cioccolato, crusca di grano, arachidi, te.

  • Altre terapie: agopuntura, massaggi, manipolazioni, tecniche di rilassamento, tossina botulinica, nitroglicerina topica, capsaicina.

  • Terapie antibiotiche ed antimicotiche: alcuni autori affermano che è necessario debellare le infezioni vaginali per evitare l'ulteriore attivazione dei mastociti e la contrattura muscolare. Altri ritengono che queste siano inutili (il dolore è ormai centrale ed indipendente dalle infezioni periferiche) e dannoso (alterano la flora locale già compromessa ed irritano ulteriormente le mucose). E' importante sapere che i mastociti sono i responsabili anche delle reazioni allergiche. L'applicazione di terapie locali durante la fase acuta infiammatoria potrebbe quindi sviluppare sensibilizzazione ed allergia alla sostanza applicata. E' consigliabile pertanto, utilizzare questi prodotti locali solo dopo la risoluzione della fase dolorifica acuta.

  • Vestibolectomia: viene asportata chirurgicamente la parte di vestibolo dolente insieme a tutte le abbondanti terminazioni nervose e sostituita con tessuto vaginale sano. Molto invasiva ee dall'efficacia dubbia. E' utilizzata solo se le precedenti terapie si sono rivelate inefficaci.

  • Consigli comportamentali: utilizzare biancheria di cotone bianco evitando i perizoma, non indossare pantaloni attillati, collant, body (che aumentano la pressione e l'attrito sulla vulva), utilizzare solo acqua per il bidet e se proprio necessario un detergente molto delicato, evitare il contatto vulvare con shampoo e bagnoschiuma, non trattenere feci ed urine, usare assorbenti in cotone evitando assorbenti interni e salvaslip, effettuare un bidet freddo dopo i rapporti sessuali, evitare sport come bicicletta, spinning, cyclette.

 

Bibliografia:

  • "Vulvodinia:etiopatogenesi e approccio terapeutico” Prima parte Luciano Mariani 1 (UOC Ginecologia Oncologica, Istituto Nazionale Tumori Regina Elena, Roma) Filippo Murina (Servizio di Patologia Vulvare, Ospedale V. Buzzi-Milano)
  • “Fisiopatologia, classificazione e diagnosi della dispareunia” Graziottin A. Rovei V. In: Jannini E.A. Lenzi A. Maggi M. (Eds), “Sessuologia Medica. Trattato di psicosessuologia e medicina della sessualità”, Elsevier Masson, Milano, 2007, p. 379-382
  • “Vulvodinia” Genova Anno V - n°28 - 03.04.2007 Pagine Nazionali Aggiornamenti del 19/04/2007 Dott. Murina Filippo in collaborazione con: Dr. Tassan Pietro e Dr. Roberti Pasquale
  • http://www.colposcopia.it/vulvoscopia.htm