CISTITE.INFO APS

Farmaci antimuscarinici
Le contrazioni della vescica vengono mediate dall'acetilcolina liberata dalle terminazione dei nervi parasimpatici che agisce sui recettori muscarinici. Gli anticolinergici, riducendo il numero e l'entità delle contrazioni involontarie, bloccano la normale contrazione della vescica: costituiscono pertanto il trattamento farmacologico di prima linea; gli anticolinergici più vecchi come la propantelina, che bloccano sia i recettori muscarinici che quelli nicotinici, sono stati abbandonati da tempo.In Italia, la propantelina è disponibile ancora in associazione con una benzodiazepina (Lexil), ma con altre indicazioni.

Tra gli antimuscarinici attualmente in uso, l'ossibutinina (Ditropan) è il farmaco meglio documentato in termini di efficacia e sicurezza e va considerato di riferimento. Negli studi in doppio-cieco più recenti, durati sino a 12 settimane e con diversi tipi di trattamenti di confronto, l'ossibutinina (generalmente 5 mg x 3/die) ha diminuito il numero medio delle minzioni giornaliere del 20% circa (contro il 10% con placebo)3,4, ha ridotto il numero medio degli episodi di incontinenza del 71% (contro 19%), migliorando il punteggio relativo ai sintomi5 e agli indicatori urodinamici della instabilità del detrusore6 in misura statisticamente superiore al placebo. Uno studio recente, condotto su pazienti con incontinenza da urgenza e mista, ne dimostra l'efficacia anche a dosaggi più bassi di quelli tradizionali (2,5 mg 3 volte al giorno)7 .
Negli studi pubblicati, gli effetti indesiderati dose-dipendenti (soprattutto di tipo antimuscarinico) si sono verificati nel 57-93% dei pazienti trattati col farmaco (5 mg x 3/die) e hanno condotto alla interruzione del trattamento il 23% dei pazienti8,3. Nel 50-86% dei pazienti si manifesta secchezza della bocca; altri effetti indesiderati sono secchezza degli occhi, visione confusa, nausea, stitichezza, diarrea, dolore addominale, cefalea, vertigini, sonnolenza, secchezza della pelle e difficoltà nella minzione. È consigliabile, perciò, iniziare il trattamento a basse dosi (2,5-3 mg due volte al giorno), aumentandole gradualmente (es. di 2,5-5 mg ogni 4-7 giorni, sino ad un massimo di 5 mg quattro volte al giorno) se il paziente tollera il farmaco. Questo tipo di procedura risulta particolarmente importante nei pazienti anziani debilitati (nei quali la biodisponibilità della ossibutinina è superiore alla norma)9.

Il flavossato (Genurin) è un'amina terziaria priva di attività antimuscarinica, ma in grado di inibire le contrazioni muscolari della vescica sia in vitro che in vivo. Studi in aperto o non controllati hanno indicato che il flavossato migliora i sintomi dell'instabilità del detrusore, ma non sono disponibili studi controllati, randomizzati, in doppio-cieco che abbiano dimostrato un chiaro vantaggio del farmaco nei confronti del placebo. Il flavossato ha minori effetti indesiderati, ma risulta anche meno efficace e non è raccomandato per l'incontinenza da incompetenza del detrusore.

La tolterodina (Detrusitol) è un altro antimuscarinico di recente commercializzazione che sembra essere meglio tollerato rispetto all'ossibutinina in quanto agisce selettivamente sui recettori della vescica rispetto a quelli presenti sulle ghiandole salivari10. Gli studi comparativi hanno dimostrato che, nel corso di 10-12 settimane di trattamento, la tolterodina (2 mg x 2/die) è efficace quanto l'ossibutinina standard, somministrata o al dosaggio di 5 mg tre volte al giorno3,4 o al dosaggio di 2,5 mg due volte al giorno da aumentare gradualmente sino a 5 mg due volte al giorno11), oltreché meglio tollerata. Entrambi i farmaci devono essere assunti per 5-10 settimane per poter ottenere il massimo dei benefici. Gli effetti indesiderati della tolterodina assomigliano a quelli dell'ossibutinina e sono principalmente di tipo antimuscarinico e a carico del sistema nervoso centrale (cefalea, vertigini, sonnolenza); tuttavia, nei confronti diretti, meno pazienti trattati con tolterodina, rispetto a quelli trattati con ossibutinina, hanno manifestato secchezza della bocca (40% contro 78%), secchezza oculare da moderata a grave (17% contro 60%) e disturbi gastrointestinali (26% contro 40%) o hanno dovuto ridurre la dose di farmaco (9% contro 32%) o interrompere il trattamento a causa degli effetti indesiderati (8% contro 20%)3. La teolterodina è molto più costosa.

Il trospio cloruro (Uraplex) è un preparato ammonico quaternario che blocca in modo non selettivo i recettori muscarinici. In due studi in doppio-cieco (su un totale di 517 pazienti), il trospio cloruro (20 mg x 2/die per 3 giorni) ha migliorato in modo significativo il quadro urodinamico dell'instabilità del detrusore (la misura di esito principale) rispetto al placebo e un maggior numero di pazienti trattati col farmaco ha ottenuto un miglioramento sintomatico o è guarito12,13. In un altro studio di breve durata condotto su 95 pazienti con iperriflessia del detrusore, il miglioramento nei parametri urodinamici è risultato simile con trospio cloruro (20 mg x 2/die) e con ossibutinina (5 mg x 3/die) e un minor numero di pazienti trattati con trospio ha manifestato secchezza della bocca grave (4% contro 23%) o ha sospeso il trattamento a causa degli effetti indesiderati (6% contro 16%)14. La xerostomia (lamentata dal 6-41% dei pazienti) è stato l'effetto indesiderato più frequente del trospio cloruro. Gli effetti centrali (cefalea e vertigini) sembrano poco frequenti.

Il miglioramento ottenibile con gli anticolinergici risulta complessivamente modesto. Questi farmaci sono gravati da effetti indesiderati non trascurabili e vanno usati in associazione ad uno schema di svuotamento della vescica o interventi comportamentali e solo dopo aver modificato altri fattori che interferiscono sulla continenza.

Altri farmaci teoricamente utilizzabili nell'incontinenza da stimolo sono i calcio-antagonisti (per l'effetto inibente la contrattilità vescicale), gli antidepressivi triciclici [in virtù dell'azione anticolinergica e spasmolitica sul detrusore e l'effetto alfa-adrenergico (contrattile) sullo sfintere] e i FANS (per l'attività antiprostaglandinica). I dati derivati da studi clinici controllati sono quasi inesistenti e pertanto non è possibile raccomandarne l'uso.


^ Top

I farmaci per l'incontinenza da sforzo
I farmaci per questo tipo di incontinenza interferiscono con i recettori alfa-adrenergici presenti in gran numero a livello del collo vescicale, della base della vescica e della parte prossimale dell'uretra.

Agonisti alfa-adrenergici. I simpaticomimetici con attività agonista alfa-adrenergica provocano una contrazione dello sfintere vescicale e ne aumentano la resistenza. La fenilpropanolamina o pseudoefedrina costituisce il trattamento farmacologico di prima scelta nelle donne che non hanno controindicazioni (in particolare l'ipertensione). Le indicazioni d'impiego della specialità presente nel nostro paese (Narixan) non contemplano però l'incontinenza urinaria. La terapia con fenilpropanolamina non è risolutiva, ma può indurre un miglioramento soggettivo nel 20-60% dei pazienti, rispetto al placebo. Possibili effetti indesiderati, soprattutto negli anziani, sono ansia, insonnia, agitazione, difficoltà respiratorie, mal di testa, sudorazione, ipertensione ed aritmie cardiache.

Estrogeni. Somministrati per via orale (associati ad un progestinico nelle donne non isterectomizzate) o per via vaginale, vengono considerati una terapia aggiuntiva nelle donne in post-menopausa con incontinenza da sforzo o mista. In queste pazienti gli estrogeni possono migliorare la vascolarizzazione, il tono e la risposta alfa-adrenergica della muscolatura uretrale, e questo a sua volta aumenta la resistenza dello sfintere e riduce l'incontinenza da sforzo.

Nelle donne in post-menopausa che non hanno risposto al trattamento con un singolo farmaco si può ricorrere all'associazione tra alfa-adrenergici ed estrogeni. La terapia con estrogeni sembra aumentare il numero e la sensibilità dei recettori alfa-adrenergici nell'uretra e questo a sua volta potenzia la risposta contrattile alfa-adrenergica dell'uretra alla stimolazione farmacologica.

Quando i trattamenti di prima linea si sono rivelati inefficaci, come ultima istanza a volte si ricorre all'imipramina (Tofranil), anche se non esistono prove solide che ne giustifichino l'impiego per una indicazione non registrata. Gli studi controllati, randomizzati sono stati pochi, i risultati inconcludenti e gli effetti indesiderati frequenti (nausea, insonnia, astenia, ipotensione posturale).